附表一：
洪湖市卫生应急工作月报表
医疗卫生单位（盖章）： 年 月 日
单
位
应 急 处 置
突 发 公 共 卫 生 事 件
医 疗 救 援
救 灾 防 病
重大活动保障
应急物资使用情况
当
月
处
置
事
件
起
数
结
案
参
与
医
疗
卫
生
工
作
人
员
救
治
伤
亡
年
累
积
动
救灾
防
病应急响应起数
当月
派出救灾防病队支数
当月参与医疗卫生工作人员数
当月救治病人数
消
杀
面
（
平
方米
）
年起动救灾防病应急响应起数
当年派出救灾防病队支数
当年救治病人数
当年
当月参与重大活动保障工作起数
当年参与重大活动保障工作起数
当年参与医疗卫生工作人员
当年累计救治伤亡人数
当月使用应急物资种类
当月使用应急物资金
额
万元
累积
使用应急物资种类
累积使用应急物资金
合计
填报人： 负责人：
年 月 日 年 月 日
附表二：
洪湖市卫生应急管理机构建设季报表
单位（盖章）： 年 第 季 度
疾病控制机构应急
管理机构
卫生监督机构
医 疗 机 构
应
急
值
班
电
话
号
码
经编办正式批复
独立设置
挂靠设置
未
设
卫生应急机构人员编制总数
指定专人负责协调卫生应急工作
附表三：
洪湖市卫生应急组织管理季报表
单位（盖章）： 年 第 季度
应 急 经 费（万元）
应 急 队 伍
应急物资储备
预案制定（个）
应急培训
应急演练
经
费
预
算
财政拨款
实际支出
传 染 病
疫 情
食物中毒与 职 业
中 毒
核与辐射
医疗求援
总
支
种
类
金
万
元
专项预案
部门预案
工作方案
次
参加人数
日常工作经费
卫生应急处置经费
日常工作经
卫生应急处置经
附表四：
洪湖市医疗卫生单位卫生应急报表审签责任人和卫生应急联络员基本情况登记表
单位（签章）
卫 生
应 急
报 表
审 签
负责人
姓 名
性别
职 称
手 机
办公室电话
宅 电
电 子 信 箱
联络员
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